Manajemen Disfungsi Ereksi

Pendahuluan
Disfungsi ereksi atau impotensi adalah sebagai ketidakmampuan yang persisten dalam mencapai atau mempertahankan fungsi ereksi yang cukup untuk aktivitas seksual yang memuaskan. Batasan tersebut menunjukkan bahwa proses fungsi seksual laki-laki mempunyai dua komponen yaitu mencapai keadaan ereksi dan mempertahankannya (NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993). Disfungsi ereksi sebenarnya mempunyai makna yang lebih sempit daripada disfungsi seksual. Disfungsi ereksi melibatkan begitu banyak pendekatan multidisiplin dalam pengelolaannya. Bukan hanya bidang ilmu kedokteran atau kesehatan, tapi juga melibatkan ilmu sosial, psikologi, bahkan ekonomi. Seksualitas merupakan proses kompleks yang dikoordinasi oleh sistem neurologik (saraf), vaskuler (pembuluh darah) dan endokrin (kelenjar). Secara individu, seksualitas melibatkan keluarga, sosial dan agama, dan berubah dengan pertambahan usia, status kesehatan dan pengalaman individu. Aktivitas seksual melibatkan juga hubungan antarpersonal, karena setiap pasangan mempunyai sikap tersendiri, keinginan dan respon terhadap pasangannya (Phillips, 2000) Kesehatan dan fungsi seksual merupakan masalah penting dalam menentukan kualitas kehidupan. Gangguan seperti fisfungsi ereksi dan disfungsi seksual wanita menjadi sangat penting pada populasi orang tua di Amerika. Karena masalah ini dibahas secara luas di media, laki-laki dan wanita semua usia mencari petunjuk dalam usaha meningkatkan hubungan dan pengalaman seksual yang memuaskan dalam kehidupannya. Disfungsi seksual sering berhubungan dengan beberapa penyakit seperti diabetes, hipertensi, penyakit arteri koroner, penyakit neurologik, dan depresi. Beberapa pasien mengeluh disfungsi seksual sebagai simtom dari suatu penyakit. Disfungsi ereksi sering terjadi karena efek samping suatu pengobatan ( Brosman & Leslie, 2004). Penyebab disfungsi ereksi adalah multifaktor dan dapat dikelompokkan sebagai organik, neurogenik dan campuran. Pada disfungsi ereksi organik, terbanyak karena vaskulogenik. Faktor risiko mayor yang terjadi pada patofisiologi disfungsi ereksi organik adalah diabetes melitus, hiperkolesterolemi, merokok dan penyakit kronis. Semua faktor tersebut meningkatkan risiko terjadi aterosklerosis, yang merupakan predisposisi menyebabkan disfungsi ereksi vaskulogenik(Agarwal et al ., 2005).

Berbagai terapi disfungsi ereksi telah dicoba dilakukan seperti terapi psikoseksual, terapi penggantian hormonal, alat vakum konstriksi, injeksi intrakorporal, obat-obatan oral, operasi arteri/vena penis, sampai pemasangan mechanical device (implantasi protesis penis) dengan berbagai keuntungan dan kerugian masing-masing (IDI, 1999).

A. ALUR PENANGANAN DISFUNGSI EREKSI

Alur penanganan penderita yang diduga menderita disfungsi ereksi apat digambarkan sebagai berikut (modifikasi Miller, 2000)



B. MANAJEMEN UMUM

Pengendalian kadar gula ketat tetap merupakan usaha paling baik. Intervensi terhadap proses degenerasi dapat dilakukan dengan pemberian aldose reductase inhibitor (ARI) dan faktor neurotrofik. Pemberian ARI (tolrestat) menunjukkan ada indikasi manfaat potensial. Subjek dengan neuropati diabetik sudah jelas yang telah diobati dengan tolrestat jangka panjang secara acak dirancang menjadi dua kelompok yakni terapi dilanjutkan atau dihentikan. Pada kelompok yang terapinya dilanjutkan hanya didapatkan kerusakan saraf ringan serta didapatkan regenerasi serabut saraf, normalisasi hubungan akso-glial dan demielinasi segmental. Setelah periode pemberian tolrestat sampai 4,2 tahun pada kelompok yang mendapat terapi tolrestat, kecepatan hantar sarafnya tetap terpelihara (Ward, 1997).

Usaha lain yang dapat dilakukan ialah upaya meningkatkan proses regenerasi dapat diusahakan termasuk pemberian nerve growth factor (NGF), brain derived neurotrophic factor (BDNF). NGF merupakan faktor neurotrofik penting yang mendorong kehidupan neuron sensoris serabut kecil dan neuron simpatis sistem saraf perifer. BDNF mendorong hidupnya serabut saraf sensoris ukuran sedang yang menjadi perantara sensasi tekanan dan saraf motoris. Banyak studi menunjukkan bahwa aldose reductase inhibitor lebih mempunyai manfaat dalam memperlambat kemajuan neuropati diabetika dibanding dengan kemajuan regenerasi, akan tetapi berbagai studi lain menunjukkan manfaatnya terhadap regenerasi (Apfel, 1999).

Tabel1. Terapi disfungsi ereksi

__________________________________________________

Obat : Sildenafil citrate

Vardenafil

Yohimbine

Alprostadil

Papaverine HCL

Phenoxybenzamine HCl

Aqueous testosterone injection

Transdermal testosterone

Bromocriptine mesylate

Apomorfin

Fentolamin

Ganglioid

Linoleat - gamma

Aminoguanidine

Methylcobalamine

Dilatasi dengan balon pada arteri terkait bagian proksimal

Implant pada penis

Operasi rekontruksi vaskuler

Vacuum erection device

________________________________________________________

Berbagai obat lain yang mempunyai harapan dalam pengobatan impotensia adalah gangliosid, asam linoleat-? , dan pemberian aminoguanidin suatu penghambat glikasi saraf. Metilcobalamin berdasarkan hasil suatu overview ternyata mempunyai potensi terapetik juga pada neuropati diabetik dan impotensi (Anonymous, 1998). Pada suatu studi dengan hewan coba pemberian dua bulan dengan aminoguanidin dapat mencegah penurunan kecepatan hantar saraf sebesar 22 persen dan kenaikan resistensi saraf iskiadikus terhadap kegagalan konduksi hipoksia sebesar 49 persen (Ward, 1997).

Terapi nutrisi akhir-akhir ini banyak dikembangkan. Meskipun belum ada uji klinis memadai, oleh Bersvendsen (1999) diajukan beberapa alternatif pengobatan neuropati diabetika secara umum, yakni:

1) gamma-linolenic acid; 2) anti oksidan (termasuk alpha-lipoic acid 600-800 mg, thiocthic acid 600 mg, vitamin E 1200 iu atau selenium 100 mcg); 3) vitamin E; 4) acetyl L carnitine (ALC); 5) chromium ; 6) biotin (9 mg per hari); 7) niacin; 8) inositol dan taurine; dan 9) magnesium.

C. MANAJEMEN KHUSUS

Apabila penyebab disfungsi ereksi tersebut ialah faktor organik, Stewart (1993c) menganjurkan lima langkah berikut sebelum dilakukan terapi khusus, yakni: 1) dipertimbangkan apakah perlu dilakukan terapi spesifik; 2) pengobatan terhadap masalah psikogenik sekunder; 3) menyingkirkan faktor yang memperberat disfungsi ereksi; 4) memperbaiki kondisi atau faktor kesehatan umum; dan 5) mempertimbangkan kenyataan bahwa umur berperan pada penurunan libido dan frekuensi ereksi. Sebelum pemberian suatu obat, perlu dipertimbangkan adanya penyakit-penyakit yang diderita, obat yang telah diperoleh, kepuasan pasangan, kenyamanan dengan metoda pemberian obat serta profil efek sampingnya (Viera et al., 1999). Pada menejemen operatif, pilihan terapi disfungsi ereksi ialah bedah vaskuler atau implantasi prostesis penis, dengan mempertimbangkan kemungkinan adanya kontra indikasi. Implantasi prostesis penis mempunyai tingkat kepuasan tinggi, akan tetapi tidak direkomendasikan sebagai pilihan utama oleh karena kemungkinan menimbulkan kerusakan permanen pada jaringan penis (korpus kavernosum). Alat bantu ereksi vacuum constriction devices ternyata dapat diterima oleh sekitar 75 persen pasien (Manning, 1998).

Berbagai usaha juga dapat dilakukan dalam pengelolaan impotensi, yaitu: 1) farmakoterapi oral, misalnya yohimbin, sildenafil; 2) injeksi intrakavernosa.

Menurut studi Tsai et al . (2000), injeksi alprostadil intra kavernosa masih dipertimbangkan sebagai cara yang relatif efektif dan aman pada sejumlah pasien diabetik dengan disfungsi ereksi.(Sobocinski et al. 1998) mendapatkan efektivitas terapi alprostadil bervariasi 50-67 persen. Dosis paling efektif ialah 20 mg, sementara dosis efektif minimal ialah 10 mg; 3) prostesis penis. Carson et al. (2000) menyatakan bahwa implan AMS 700CX menghasilkan ereksi cukup bagus, sangat memuaskan pada pemantauan jangka penjang sebagian besar pasien. Akoz et al. (1999) menganjurkan memakai flap tulang iliaka sebagai penunjang penis, oleh karena menurut pengamatannya dengan pemantauan selama satu tahun menunjukkan fungsi seksual baik; 4) vacuum devices; 5) revaskularisasi arteriel. Sica et al. (1999) mengatakan bahwa tidak ada prosedur revaskularisasi tunggal telah diterima untuk mengatasi masalah impotensi vaskulogenik.

Revaskularisasi arteriel tidak direkomendasikan untuk pasien dengan DM oleh Zumbe et al. (1999). Peneliti tersebut merekomendasikan indikator seleksi kasus revaskularisasi penis sebagai berikut: (a) gagal dengan injeksi intra kavernosa, (b) usia kurang dari 55 tahun, (c) nondiabetik (d) tidak ada kebocoran kavernosa, dan (e) stenosis di arteria pudenda interna; 6) pengobatan kerusakan vena; 7) pengobatan hormonal; dan 8) terapi seks.

Sildenafil merupakan salah satu obat yang telah terbukti bermanfaat untuk terapi disfungsi ereksi laki-laki diabetik. Dosis awal ialah 50 mg (oral) kemudian dapat diturunkan menjadi 25 mg atau dinaikkan menjadi 100 mg tergantung respon penderita. Studi yang dilakukan oleh Rendell et al . (1999) menunjukkan bahwa sildenafil oral merupakan obat efektif dan dapat ditolerir dengan baik oleh laki-laki diabetik.

Studi tersebut juga melaporkan adanya efek samping berupa nyeri kepala, dispepsia, gangguan saluran nafas, dan kardiovaskuler. Insidensi efek samping kardiovaskuler sama besar antara subjek dengan kontrol. Efek samping paling banyak terjadi menurut Assouline-Dayan et al. (1998) dan Price et al. (1998) ialah nyeri kepala, flushing, nyeri otot, dan gangguan saluran cerna, bahkan ada laporan menimbulkan kematian. Kloner dan Jarow (1999) mengatakan bahwa sildenafil sitrat kontraindikasi mutlak pada pasien yang mendapat nitrat organik. Cohen (2000) mendiskusikan keuntungan dan kerugian mulai pengobatan dengan sildenafil dosis rendah. Keuntungan pendekatan tersebut termasuk: 1) mengidentifikasi pasien sangat sensitif pada efek sildenafil dan memerlukan dosis lebih; 2) meminimalkan efek samping seperti flushing dan pusing yang sering menakutkan pasien dan mempengaruhi kepatuhan; 3) menghindari efek samping yang berat; dan 4) menjamin pasien tetap berhati-hati dalam menggunakan terapi sildenafil. Kalinichenko et al . (1999) menyatakan bahwa efek paling bagus sildenafil sitrat tercapai dengan dosis 100 mg (efektif pada 68,5 persen pasien) sementara dengan dosis 50 mg efektif pada 31,5 persen, dan dosis 25 mg efektif pada 0 persen pasien. Cumings dan Alexander (1999) menyatakan bahwa sildenafil merupakan obat pilihan pertama pasien disfungsi ereksi pada pasien diabetes melitus .

Vardenafil, suatu penyekat fosfodiesterase-5, ternyata cukup bagus untuk kasus disfungsi ereksi dengan diabetes mellitus (Goldstein, et al., 2003). Vardenafil secara statistik meningkatkan kemampuan ereksi, dan dapat ditoleransi dengan baik pada pasien diabetik dengan disfungsi ereksi. Telah dilakukan penelitian buta-ganda multisenter (placebo-controlled fixed-dose parallel-group phase III trial ) pada 452 pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 atau 2, dengan disfungsi ereksi, yang secara acak mendapat dosis 10 mg, 20 mg vardenafil atau plasebo sesuai kebutuhan selama 12 minggu. Respon efikasi diuji dengan International Index of Erctile Function domain scores , banyaknya penetrasi vaginal dan suksesnya hubungsn kelamin, dan Global Assessment Question (GAQ) tentang perbaikan ereksi selama 4 minggu sebelumnya. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa vardenafil meningkatkan fungsi ereksi dan umumnya ditoleransi dengan baik oleh subjek dengan diabetes melitus dan disfungsi ereksi.

Dewasa ini terapi obat menjadi sangat penting. Penyekat fosfodiesterase baru dewasa ini sedang dalam uji praklinik. Fentolamin dan apomorfin rupa-rupanya akan segera tersedia untuk terapi disfungsi ereksi (Trummer, 2000). Dinsmore et al. (1999) mengkombinasi VIP dengan fentolamin mesilat injeksi intrakorporeal, dan ternyata efektif dan aman pada pasien-pasien disfungsi ereksi nonpsikogenik.

Kebanyakan dari pria yang menderita disfungsi ereksi dapat diterapi dengan berhasil dengan salah satu pedekatan dibawah ini. Pria yang tidak menderita disfungsi organik kemungkinan lebih menguntungkan dengan terapi seks yang beroriaentasi pada tingkah laku (behavioral ). Berikut ini beberapa penjelasan tetang beberapa macam terapi pada disfungsi ereksi (Macphee, 2006):

Terapi penggantian hormon

Injeksi testosteron (200 mg intramuscular setiap 3 minggu) atau testosterone topical (2.5–6 mg/hari) diberikan pada pria dengan defisiensi androgen yang telah menjalani pemeriksaan endokrin.

Alat vakum konstriksi

Alat vakum konstriksi adalah alat yang berbentuk silinder yang menjadikan penis dalam kondisi ereksi dengan memacu kondisi vakum dalam silinder. Alat vakum konstriksi adalah alat yang berbentuk silinder yang menjadikan penis dalam keadaan ereksi dengan cara induksi fakum yang terdapat dalam silinder. Ketika fase tumescence telah tercapai alat konstriksi dari karet atau pembalut ditempatkan mengelilingi sekitar proksimal penis untuk mencegah hilangnya ereksi, selanjutnya silinder di pindah. Alat ini cocok untuk pasien dengan gangguan vena pada penis dan yang gagal mencapai ereksi yang cukup dengan injeksi bahan vasoaktif. Komplikasi penggunaan alat ini jarang terjadi.

Pengobatan dengan bahan vasoaktif

Suntikan secara langsung bahan vasoaktif prostaglandin ke dalam penis yang dapat digunakan dalam pengobatan untuk kebanyakan pria dengan impotensi. Suntikan ini dilakukan dengan menggunakan spuit (alat suntik) tuberculin. Pada sisi dasar dan lateral penis digunakan sebagai tempat suntukan untuk menghindari trauma pada pembuluh darah yang terletak di permukaan yang terletak di anterior. Komplikasi jarang terjadi; meliputi pusing, nyeri setempat, terbentuknya jaringan parut dan infeksi. Ereksi yang diperpanjang memerlukan aspirasi (penyedotan) darah dan suntikan epinefrin dan fenilefrin untuk mencapai tahap destumescence tetapi kejadian ini sangant jarang. Mekanisme pengiriman vasoaktif prostaglandin (alprostadil) melalui obat ang dimasukan uretra sudah diproduksi, pada pemakaiannya memperoleh hasil yang memuaskan. Sediaan dalam bentuk supositoria yang tersedia 125, 250, 500 dan 1000 mcg.

Rangsangan seksual dengan pelepasan bahan nitric oxide pada saraf akan memicu ereksi penis. Penurunan penguraian cyclic guanosine monophosphate (cGMP) telah merubah cara pengobatan disfungsi ereksi. Sildenafil (Viagra) dengan menghambat phosphodiesterase 5 (PDE-5) —merupakan suatu penghambat ereksi—dan menjadikan cGMP berfungsi tanpa hambatan. Dalam keadaaan normal, nitric oxide -membantu pelepasan dari saraf parasimpatis dan endothelium membangkitkan membangkitkan campuran tersebut dan memperpanjang waktu paruh dan menopang aliran darah ke dalam penis yang ereksi. Disarankan untuk meminum lima puluh milligram 1 jam sebelum berhubungan untuk mengantisipasi aktifitas seksual. Obat ini tidak memiliki efek libido, tetapi efek tambahan dari nitrat memicu pengurangan preload jantung dengan hebat dan hipotensi. Dengan demikian, obai ini dikontraindikasikan pada pasien yang mengkonsumsi nitrogliserin. Semua pasien yang dalam pengawasan nyeri dada harus ditanyakan apakan mengkonsumsi sildenafil sebelum diberikan nitrogliserin.Thus, penyakit aterosklerosis yang menetap pada sistem aortailiaka dihubungkan dengan penurunan kemanjuran. penghambat PDE-5 yang terbaru, termasuk vardenafil (Levitra) and tadalafil (Cialis), memiliki waktu paruh yang lebih panjang dan memiliki kemanjuran yang sama. Beberapa pasien yang tidak memberikan respon terhadap suatu jenis penghambat PDE-5 mungkin memberikan respon terhadap salah satu jenis penghambat PDE-5 yang lain. Apomorphine SL adalah dopamin D1 dan D2 agonist dan sekarang sudah direkomendasikan di Eropa.

Penile Prostheses (penis buatan)

Alat penis buatan dimasukan secara langsung ke dalam pasangan badan corporal. Prostesis ini memiliki sifat keras, lentur, seperti sendi atau dapat dipipihkan. Alat ini diproduksi bervariasi menurut ukuran dan diameter. Model yang dapat dipipihkan memiliki penampakan kosmetik yang baik, tetapi memiliki kegagalan mekanik yang lebih besar.

Rekonstruksi pembuluh arah

Pasien dengan gangguan sistem arteri dapat dilakukan dengan berbagai macam bentuk rekonstruksi arteri, termasuk endarterektomi dan ballon dilatation (pengembangan balon) pada sumbatan arteri dan teknik bypass pada arteri menggunakan arteri (pada arteri epigastrik) atau bagian vena (Vena dorsalis) pada penyumbatan di distal (dibawah) dari krura korpora kavernosa. Pengalama klinis dengan teknik rekonstruksi arteri masih terbatas dan mungkin beberapa pasien dapat mengalami kegagalan dalam mencapai ereksi yang maksimal.

Prognosis

Studi elektrofisiologi dan patologi menunjukkan bahwa degenerasi dan regenerasi saraf terjadi bersama-sama pada penderita neuropati diabetika. Dengan perkembangan penyakit mungkin keseimbangan bergeser dengan dominasinya degenerasi, sementara proses regenerasinya menjadi berkurang. Perbaikan dalam pengendalian kadar gula dapat menyebabkan pergeseran kearah dominasi regenerasi dan akibatnya terjadi perbaikan dalam gejala neuropati (Apfel, 1999). Romeo et al. (2000) mengevaluasi kaitan antara pengendalian kadar gula dengan disfungsi ereksi pada laki-laki penderita DM tipe-2. Disimpulkan bahwa disfungsi ereksi berhubungan dengan kadar gula darah. Neuropati perifer dan HBA1c merupakan prediktor bebas disfungsi ereksi. Fedele et al. (1998) dapat menunjukkan kaitan antara merokok dengan disfungsi ereksi yakni sebagai berikut: 1) kemungkinan menderita disfungsi ereksi perokok ialah sebesar 1,5 kali dibanding dengan orang tidak pernah merokok; dan 2) dibanding dengan orang merokok kurang dari 12 batang sigaret batang sehari, orang merokok lebih dari 30 batang sehari mempunyai kemungkinan menderita disfungsi ereksi 1,5 kali. Studi tersebut juga menyimpulkan bahwa: 1) laki-laki penderita diabetes melitus tidak tergantung insulin dilaporkan mempunyai frekuensi disfungsi ereksi lebih rendah dibanding dengan laki-laki dengan diabetes melitus tergantung insulin; dan (2) orang dengan pengendalian kadar gula lebih baik mempunyai risiko menderita disfungsi ereksi lebih rendah dibanding dengan orang yang pengendalian kadar gulanya tidak baik. Pada kondisi tertentu, seperti misalnya: 1) kondisi serabut saraf dan vaskuler yang telah mengalami kerusakan permanen; dan 2) penurunan kadar jaringan korpora kavernosa untuk VIP dan norepinefrin, perbaikan fungsi seksual tentu tidak dapat diharapkan. Pada kasus-kasus seperti itu mungkin hanya dapat dilakukan dengan pertolongan obat atau peralatan yang diberikan secara lokal, dan akan membuat ereksi secara pasif.
PREVENSI

Seperti telah diutarakan patofisiologi terjadinya impotensia, utamanya disfungsi ereksi melibatkan unsur-unsur psikogenik dan organik. Pada aspek organik termasuk faktor vaskuler, neurologik, hormonal, serta penyakit dan penggunaan obat-obat tertentu. Oleh karena itu untuk mencegah terjadinya impotensia diabetik, selain pengobatan terhadap penyakit diabetes melitus harus juga memperhatikan faktor-faktor lain. Faktor-faktor risiko yang akan menimbulkan kelainan vaskuler, misalnya: hipertensi dan kelainan profil lipid serta merokok, harus betul-betul diperhatikan. Jeremy dan Mikhailidis (1998) mengemukakan kaitan antara merokok dengan disfungsi ereksi. Dengan demikian berhenti merokok akan dapat meningkatkan fungsi ereksi. Keegan et al. (1999) melakukan studi eksperimen pengobatan impotensia tikus diabetik. Pada kasus diabetes melitus terdapat pengurangan relaksasi korpus kavernosum otot polos, yang diperantarai oleh nitric oxide serabut saraf nonadrenergik-nonkolinergik dan endotelium, merupakan dasar organik impotensi. Pemberian anti oksidan alpha-lipoic acid terbukti secara eksperimen dapat mengobati impotensi. Lipoic acid merupakan senyawa alamiah, mempunyai kemampuan untuk memacu pengambilan glukosa dan menurunkan kenaikan kadar glukosa penderita diabetes melitus. Lipoic acid juga merupakan antioksidan kuat yang utamanya berguna dalam memperlambat perkembangan neuropati diabetika dan karaktogenesis. Dosis yang direkomendasikan di Jerman untuk diabetes melitus tipe-2 ialah 600 mg perhari. Dikemudian hari alpha-lipoic acid diharapkan dapat merupakan salah satu cara pencegahan dan terapi potensial.

Faktor psikogenik juga merupakan salah satu faktor cukup berperan untuk menimbulkan impotensia penderita diabetes mellitus, oleh karena itu faktor tersebut perlu diperhatikan juga.

Dirangkum dari buku Disfungsi Ereksi karya Prof.DR.dr.samekto Wibowo,Sp.S(K),SpFK.PFarK & dr.Abdul Gofir,Sp.S (2007) diterbitkan Pustaka Cendekia Press, Yogyakarta